2013年1-6月 医 疗 质 量 总 结
为贯彻党的十八大精神,坚持“以人为本”的科学发展观,开展“以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年,牢固树立“以病人为中心”的服务理念和为人民服务的宗旨,加强医院管理,改善服务态度,规范医疗行为,提高医疗质量,确保医疗安全。2013年1-6月在院领导的指导下,在全院各科室主任、护士长的支持和帮助下,在医生们的团结努力下,我们在医疗质量及安全管理方面做了不懈的努力,现将2013年1-6月医疗质量总结如下: 一、医疗业务质量总结
(一)、病历质量
2013年1-6月全院及各科病历质量见下表:
2013年1-6月儿科、产科病历甲级率均达到或超过90%,特别是像张华彬、金平、胡春明、谢丽、肖金莲等医师病历质量较好,但2013年上半年我院病历甲级率、病历总体质量仍较低,共出现3份丙级病历(其中儿科2份、产科1份),未达到消灭丙级病历的目的。
目前,主要存在以下问题:
1)、首先还是科主任和上级医生对病历质量把关不严,不能对下级医师的病历进行及时修改、签字,不能督促下级医师及时完成病历。上级医师对下级医师书写的病历和医嘱很少进行修改,有时病历中出现明显错误亦未修改,仅仅限于签字,未真正起到上级医师的作用。
2)、不能认真执行三级查房制度,多数住院病历(特别是疑难危重病历)的重要查房记录均为一般经治医师书写,往往仅写上“×××同意以上治疗意见”,对上级医师查房情况、对疾病的分析、诊疗方案意见和建议大多数无详细记录;上级医师或科主任仅限于签名,对此并无修改。
3)、病历中常存在主诉、现病史、诊断等不一致的情况(儿科情况较明显),反映出医师业务素质水平有待进一步加强,医务人员应加强业务知识学习,科主任和上级医师有责任加强对下级医师的指导。
4)、病历中的既往史、个人史、喂养史、家族史以及体格检查等,常有医生虚构的成份(24小时后补记),反映出医师在患者入院时,对患者询问病史及体查时马虎、简单,敷衍了事,检查观察不仔细,粗心大意,责任心不强。容易造成误诊、漏诊,对病情发生变化不能及时发现。
5)、不能在规定时间内及时书写病历、病志,病历记录马虎潦草,书写前未理清思路,书写时任意涂改,为医疗纠纷埋下隐患。甚至归档病历仍有较多空白处,不能及时完成、完善病历。
6)、多数医师似乎为了完成任务而每3日书写一次病志。往往患者病情变化或有重大治疗方案的更改以及检验检查结果,均未能及时记录分析。病历及病志中存在流水式、内容空洞,缺乏对患者病情变化的分析、下一步的诊疗计划等,不能反应出医师的医疗水平。
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