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农村空巢老人调查问卷

农村“空巢”老人心理健康调查问卷

亲爱的爷爷奶奶:

您好!我是贵州财经大学教育管理学院的学生,目前正在对农村空巢老人的心理健康进行调查研究,您的参与对于调查具有很重要的研究价值。本调查问卷采用不记名的方式,请您独立、如实填写下列问卷,并在您认为合适的答案上打“√”。如无说明,每道题目限选一个选项。我们将对您的个人信息予以保密,请您放心填写,衷心感谢您的参与!

一、基本情况

1、您的性别: [1]男 [2]女 2、您的年龄: 周岁

3、您的学历:[1]小学及以下 [2]初中 [3]高中/职高/中专 [4]大专/大学本科及以上 4、婚姻状况:[1]未婚 [2]已婚 [3]离婚 [4]分居 [5]丧偶

5、您的居住形式:[1]与配偶子女合住 [2]仅与配偶合住 [3]仅与子女合住 [4]仅与孙子(女)合住 [5]独居 [6]其他 6、您心里最喜欢哪种居住方式?

[1]与配偶同住 [2]独居,子女最好在附近居住

[3]与子女配偶一起居住 [4]与子女一起居住 [5]敬老院、老年公寓、福利院 [6]独居,子女在不在附近居住无所谓 [7]其他 7、您是否有爱好并经常进行一些运动:

[1]经常 [2]偶尔 [3]不经常 [4]从来没有 8、您平常的生活中最主要的娱乐方式是: [1]看电视 [2]散步 [3]打一下小牌 [4]出去旅游 [5]无娱乐方式 [6]其他

9、这里是否有老年人活动中心 [1]有 [2]没有

10、您和邻里的关系 [1]和谐 [2]不好 [3]一般

11、您家主要的经济收入来源是 [1]农耕 自给自足 [2]个体经济 [3]劳务输出 [4]其他

12、现在您的生活是否有保障 [1]有 [2]没有 [3]基本保障

13、您现在的健康状况如何 [1] 非常健康 [2]还好 [3]体弱多病 14、生病后会采取什么治疗方式

[1]简单治疗 [2]间歇性治疗 [3]正规治疗 [4] 放弃治疗

15、生病了,就医是否方便 [1]方便 [2]比较方便 [3]一般 [4]不太方便 16、看病有无医疗保障或优惠政策 [1]有 [2]没有 [3]很少

17、您了解什么是“空巢”老人吗? [1]了解 [2]不了解 [3]一点点了解 18、现阶段您最大的感受是 [1]心灵孤独 [2]日常生活无人照顾 [3]安全问题

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