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右美托咪啶在重症监护病房中的应用

右旋美托咪啶 dexmedetomidine ICU 镇静 sedation

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右美托咪啶在重症监护病房中的应用

黄青青

【关键词】右美托咪啶;重症监护病房;镇静;镇痛

镇静镇痛是医院重症监护病房(ICU)危重患者尤其是机械通气患者的基本治疗措施,理想和适度的镇静镇痛可缩短机械通气时间、住ICU时间和住院时间[1‘2]。在ICU达到满意的镇静镇痛效果可以选择多种药物,包括阿片类、苯二氮革类、巴比妥类、丙泊酚和抗精神病类药物。右美托咪啶(Dexmededomidine)是一种新的ICU镇静镇痛药物,它不是阿片类,也不是苯二氮革类,1999年美国食品与药品监督管理局(FDA)批准其用于ICU机械通气患者最初24h的镇静,国内最近才开展临床I期研究。1右美托咪啶的药理学

右美托咪啶是一种新型的高选择性a2肾上腺素能受体(a2一AR)激动药,为咪唑类衍生物。与同属a2一AR激动药的可乐定相比,右美托咪啶对a2受体的选择性(a2

al为

620 1)远高于可乐定(a2

al为220;1),而右美托咪啶

在体内的活性也强于可乐定(3:1)[3。“。

蓝斑核是a2受体密度最高区域之一,是大脑中最主要的去甲肾上腺素能神经核团,负责许多重要脑功能的调控(觉醒、睡眠、焦虑及伤害性神经传导等)。蓝斑核是右美托眯啶产生镇静、催眠和抗焦虑作用的关键部位,其主要作用机制为抑制中枢神经突触前与突触后去甲肾上腺素(NE)释放,降低突触后膜的兴奋性。右美托咪啶的镇痛作用理论上是通过激动a2e受体亚型与阿片类药产生协同作用和可能激动脊髓后角a2受体,抑制感觉神经递质(如P物质)的释放,并与胆碱能、嘌呤及5一羟色胺疼痛系统相互作用有关。

右美托咪啶的起效时间约15min,持续输注1h达到峰浓度;具有双相半衰期,分布半衰期约6rain,消除半衰期约

h。右美托咪啶具有高蛋白结合力(94%)和较大的分布容

积(1.33L/kg)[5],其主要代谢途径为咪啶环上直接发生糖苷化,细胞色素P450酶系起氧化和还原作用。右美托眯啶大部分由肝脏代谢,在轻、中、重度肝损伤患者中,其平均清除率分别为74%、64%和53%,因此,对肝损伤的患者需适当减量。对肾功能不全患者的药代动力学研究显示,无须调整右美托眯啶剂量L6]。

2右美托咪啶在lCU中的镇静与镇痛

2.1右美托咪啶在ICU的镇静:ICU镇静治疗的靶目标是希望患者处于合作睡眠状态,即能唤醒和完成指令动作,便于病情观察和神经功能评估。右美托咪啶的潜在优势在于达到靶目标镇静的同时,患者能在刺激下被唤醒,减少其他镇静药物的使用量。这一特点近期在一些临床研究中得到了证实。依照FDA推荐右美托咪啶用于ICU机械通气患者最初

DOI:10.3760/cma.j.issn.1003—0603.2010.10.002

作者单位:650101云南,昆明医学院附属二院SICUEmail:hqq56@yahoo.corn.cn

万方数据

24

h镇静,首次剂量1pg/kg,推注时间>10min,维持剂量

0.2~O.7腿 kg‘1 h。大规模的I临床研究主要集中在右美托咪啶与丙泊酚镇静作用的比较方面[7’1“。一项前瞻性随机对照研究(RCT)中将401例术后患者分为右美托咪啶+丙泊酚组与丙泊酚组,维持Ramsay镇静评分(RSS)≥3分,评价两组丙泊酚的用量。结果显示:24h时右美托咪啶组丙泊酚的用量明显减少[(71.6士17.5)mg比(513.2±55.6)mg,P<0.0013[”]。Herr等口]对心脏外科术后295例患者的一项多中心研究显示,右美托眯啶和丙泊酚均可使RSS维持在≥3分、拔管后RSS≥2分,两组平均拔管时间相似。Triltsch等[1“、Elbaradie等n23的RCT用脑电双频指数(BIS)监测评价镇静深度,BIS是应用非线性相位锁定原理对原始脑电波形进行处理的一种方法,其变量是通过多变量数学回归方程计算产生的,能很好反映意识状态。结果右美托咪啶和丙泊酚两组均能在较高BIS值的同时获得足够的镇静;两组间拔管时间和不良事件无明显差异。

ICU镇静治疗中往往需要长时间的镇静(通常>24

h),

针对这一特点,临床开始对右美托咪啶长时间镇静的安全性进行了一些研究。Venn等[13]对内科ICU患者使用右美托咪啶的研究显示,平均使用时间33h,在静脉输注负荷量(1腿 kg-1 h_1)时,有4例患者出现低血压,1例终止试验。Riker等n钉报道了一项5个国家68家ICU从2005年至2007年375例患者的RCT,观察使用≥72h的右美托咪啶“=244)在机械通气患者镇静治疗中的有效性和安全性;对照组应用咪唑安定(挖=122)。结果发现:两组患者达到预计满意RSS分值的时间百分比无差异;右美托咪啶拔管时间比咪唑安定缩短1.9d(3.7d比5.6d,P一0.01),ICU停留时间无差异。另一项纳入85例患者的综合ICU的多中心研究中对右美托咪啶+咪唑安定和丙泊酚进行了比较,使用时间≥24h,但不超过72h,结果显示:在长时间镇静治疗中,右美托咪啶同样能达到维持RSS满意的镇静水平,没有出现深度镇静的情况,右美托咪啶不增加住ICU的时间[1“。当然右美托咪啶长时间镇静的安全性问题还有待进行大规模的临床研究。

2.2右美托咪啶在ICU的镇痛:虽然阿片类镇痛药能有效控制疼痛,但其组胺释放(引起低血压、支气管痉挛)、呼吸抑制、药物依赖等副作用使其在临床应用中受到了~定的限制。右美托眯啶在达到镇静水平的同时能使吗啡的用量减少,产生镇痛作用。研究显示,单独使用右美托咪啶产生的镇痛作用不足,但能减少机械通气患者阿片类镇痛药的用

量‘8…“6。1”。Venn等‘”3的研究表明,与丙泊酚组比较,右美托咪啶组镇痛剂使用量减少50%,而两组呼吸频率,二氧化碳分压(PCO:)、动脉血氧饱和度(SaO:)、pH值无明显差异。

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