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超声科报告书写规范及审核制度

超声科报告书写规范及审核制度

一、 超声报告书写一般项目栏记录患者姓名、性别、年龄、检查号、

科室、住院号、检查设备及检查部位等。

二、 检查所见中将超声扫查所获得的全部信息,提取对诊断有价值

的部分,用超声术语,作简明扼要的描述。包括脏器(或病灶)的外形、大小、部位、回声(指内部回声、边界回声、后壁回声)等等,表面是否光滑,境界是否清楚,毗邻关系,血流是否丰富等也应有必要的描写。

三、 超声提示中将声像图结合临床提出确切的诊断,如同一患者有

几种疾病时,应把诊断明确的疾病放在首位,一般先做出物理诊断,再提示可能的病理诊断。

四、 通过超声检查,如有下列情况者应提出书面建议:

1、 由于种种原因检查的脏器显示不清,建议复查;

2、 暂时不能明确诊断者,建议随访或观察;

3、 需进一步明确诊断者,如发现肾积水,未明确肾积水原因者,

建议作进一步检查;

4、 外伤早期超声检查未发现明显异常者,建议随访复查;

5、 其他一些原因。

五、 进修或实习医师书写的诊断报告,必须经上级医师签字。

六、 要做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语

运用确切、论述内容层次清楚、超声提示和建议恰当。

七、 报告必须有精确的报告时间,普通报告精确到“时”,急诊报

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