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驾驶人员换证体检表和申请表

机 动 车 驾 驶 证 申 请 表 受理岗签字签章 档案编号

姓名 申 请 人 信 息 身份 证明 名称 邮寄 地址 固定 电话 移动 电话 □初次申领 □增加准驾车型 □持军警驾驶证 □持境外驾驶证 □证件损毁换证 □转入换证 □有效期满换证 □达到规定年龄换证 □自愿降低准驾车型换证 申 □信息变化换证 请 业 □补证 务 种 □注销 类 □注销恢复 □延期换证 变更事项 丢失 其他 □本人申请 准驾车型 代号 申请的准 驾车型代 号 身份证 号码 号码

性别

出生日期

国籍

中国

照片 电子邮箱 邮政编码 属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的,还应填写所持驾驶证类型;

□军队驾驶证 □香港驾驶证 □澳门驾驶证

□武警驾驶证 □台湾驾驶证 □外国驾驶证

换证时无法提交居住、暂住证明原因: 申请的准驾车型代号 变更内容

□死亡

□身体条件不适合

□丧失民事行为能力

□其他

原 □超过有效期一年以上未换证被注销未满两年 因 □未按规定提交体检证明被注销未满两年 □服兵役 □出国(境) □其他 代理申请 身份证明 联系电话 申请人及代理人对申请 材料的真实有效性负责。 申请人签字

□延期提交身体条件证明 申请方式 委托代理人 护人信息 监 代理人/监护 人姓名 联系地址 □本人申请 □监护人申请 身份证明 □委托

机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形: 一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响 肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病; 二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除; 三、提供虚假申请材料,以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证; 四、被吊销机动车驾驶证未满两年; 五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证; 六、驾驶许可依法被撤销未满三年; 七、机动车驾驶证被暂扣; 八、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。

申 告 的 义 务 和 内 容

年 月 日 代理人/监护人签字:

上述内容本人已认真阅读,本人不具有所列的不准申请的情形。

驾驶人员换证体检表和申请表

机 动 车 驾 驶 证 申 请 表

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