当前位置： 文档下载 > 所有分类 > 医药卫生 > 临床医学 > 脑血管康复病历模板 本人一字一字敲得一般情况：体温：37.0℃ 脉搏：64次/分 呼吸：18次/分 血压：120/90 mmHg
发育正常，营养良好，神志清楚，体位自主，面容正常
皮肤黏膜：皮肤粘膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕，毛发分布正常。
浅表淋巴结：未及
头颅五官：头颅无畸形，眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，左2.5mm，右2.5mm，双侧对光反射灵敏。乳突无压痛，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无肿大。 颈部：颈部运动正常，颈部无抵抗，颈静脉正常，肝－颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，右侧颈动脉可及血管杂音。气管位置居中，甲状腺正常，甲状腺血管无杂音。
胸部：胸廓无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛。肺部呼吸运动度对称，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，左肺叩诊清音，左肺下界位于腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间，右肺叩诊清音，右肺下界位于肺肝界右锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间，肺底移动度右侧10cm，左侧10cm。呼吸规整，左肺呼吸音清，右肺呼吸音清，左肺无啰音，右肺无啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧第4肋间锁骨中线内侧0.5cm。触诊心尖搏动正常，位置同上，无震颤，无心包摩擦感。叩诊双侧浊音界正常。
右(cm) 肋间 左(cm)
2 II 3
2 III 4
3 IV 5
V 7
左锁骨中线距前正中线：8cm
心率64次/分，心律齐，未及级杂音，S2正常，A2=P2，无S3，无S4，无额外心音。无心包摩擦音，无异常血管征。
腹部：腹部平坦，无肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，无瘢痕，无疝，腹壁柔软，无压痛，腹肌无紧张，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脏未触及，脾脏未触及，腹部无包块，肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常，4次/分，血管无杂音。
脊柱四肢：见专科。
神经系统：见专科。
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