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.标准.方案.指南.
儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗推荐方案
中华医学会儿科学分会急救学组
中华医学会急诊学分会儿科组《中华儿科杂志》编辑委员会
儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗推荐方案说明1.本《推荐方案》适用于1个月以上小儿。
2.关于感染性休克(脓毒性休克)的定义:国际儿科脓毒症定义会议关于全身炎症反应综合征(SIRS)、脓毒症(sepsis)、
严重脓毒症(severesepsis)和感染性休克(脓毒性休克)(septicshock)的新定义,本刊2005,43(8):618-620已作介绍。
2005年10月学组专门召开会议对此进行讨论。与会专家认为,脓毒症新定义有利于标准化科学研究,对进行临床试验治疗有帮助。但区分严重脓毒症和感染性休克(脓毒性休克)的临床价值有限,可能两个定义描述了同一种疾病状态。特别是他们对脓毒性休克定义过于严格(1小时内静脉输入等张液体340ml/kg仍有血压下降或需用血管活性药物始能维持血压在正常范围),不利于识别早期休克并及时治疗,且与我国儿科界的传统概念有较大距离。故我们仍沿用感染性休克(脓毒性休克)早期(代偿期)、感染性休克晚期(失代偿期)两个分期,并据此对既往诊断标准作了相应修改(如皮肤毛细血管再充盈时间、尿量等)。至于为定义SIRS和器官功能障碍,将小儿分为6个年龄组,监测指标异常的标准是超过生理均值2个标准差,其科学性与实用性亦尚需临床验证。
3.儿科感染性体克(脓毒性休克)特点:(1)病理生理:成人感染性休克(脓毒性休克)病死的主要原因是血管运动麻痹。此时虽存在心肌功能障碍,但多可通过增加心率及心室舒张程度进行代偿,心输出量在一定程度上得以维持。小儿感染性休克(脓毒性休克)时,血流动力学不稳定,可为低排高阻、低排低阻或高排低阻,但多存在有效循环量不足,心输出量下降,因此,液体复苏更为重要。(2)对血管活性药物的反应:在高心输出量低血管阻力休克,多巴胺仍是一线治疗药物。它是通过交感颗粒释放去甲肾上腺素产生收缩血管作用。6个月以下婴儿交感颗粒数量不足,休克时会出现多巴胺抵抗,换用去甲肾上腺素或较大剂量肾上腺素可能会收到较好疗效。休克时,若有d受体敏感性下调,会出现对去甲肾上腺素抵抗,应换用血管紧张素或精氨酸血管加压素,因为这类药物发挥作用不受“受体敏感性的影响。
心输出量下降时,成人常将多巴酚丁胺或中等剂量多巴胺作为一线正性肌力药物。但在12个月以下婴儿可出现多巴酚丁胺或多巴胺抵抗现象,换用肾上腺素有可能发挥较好治疗作用。
在血压基本正常心输血量下降,血管阻力增高,而肾上腺素疗效欠佳时,可选用磷酸二酯酶抑制剂。这类药物抑制环磷酸腺苷的水解,有刺激p受体的作用,可对抗p。或p2受体敏感性下调。若患儿肝功能异常,常用米力农,若肾功能异常,则常用氨力农。这类药物半衰期长,一旦出现快速心律失常,低血压,应及时停药。去甲肾上腺素可纠正因此引起的低血压副作用。
4.儿科感染性休克(脓毒性休克)治疗:(1)原则国内外学者治疗儿科感染性休克(脓毒性休克)积累了丰富经验,但不同学者意见并不一致。依据循证医学原则,治疗方法的可靠程度一般分为3级,I级:完全依据科学证据,合理可靠;Ⅱ级:有一定科学依据并得到专家支持,合理;11I级:科学依据不足,但有专家及资料支持。目前学组所推荐的治疗意见多数有Ⅱ级以上证据。(2)重视我国应用莨菪类药物治疗感染性休克的经验(如中毒性茵痢等)。(3)液体复苏时用晶体还是胶体,学术上并无定论,但晶体液价廉易得,无不良反应。一旦晶体液复苏疗效欠佳,可适当补充胶体液,如血浆等。(4)其他治疗推荐方案中未提及的治疗药物和方法,并不意味临床不能使用。血浆置换、连续血液滤过等血液净化疗法维持内环境稳定、清除炎症介质;纳洛酮、自由基清除剂、钙通道阻滞剂、静脉多克隆免疫球蛋白、活化蛋白c等;体外膜肺治疗顽固性休克均未提及。因某些疗效尚不肯定;有些技术复杂尚未在临床普遍应用。医生可根据条件、经验选择,积累临床资料。
总之,儿科感染性休克是脓毒症动态变化过程的一个阶段,诊断与治疗应重视临床资料综合分析及动态评估,随时调整诊疗决策。学组的推荐方案,给国内小儿急诊医务人员提供了有价值的参考,为便于临床应用,还附了国外的治疗流程图。为不断提高小儿感染性休克(脓毒性休克)的诊治水平,希望大家关注推荐方案,并通过实践使之不断完善。
一、定义
休克(septicshock)(表1,2)。
二、诊断
脓毒症(sepsis)是指感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS)。脓毒症出现循环功能障碍称感染性休克或脓毒性
1.感染性休克(脓毒性休克)代偿期(早期):临床表现
符合下列6项中3项。(1)意识改变烦躁不安或萎靡,表情
通信作者:樊寻梅,100045首都医科大学附属北京儿童医院重症监护室
淡漠。意识模糊,甚至昏迷、惊厥(多见于失代偿休克);(2)
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