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机动车驾驶证申请表(到期换证样表)

到期换证表

附件2

机 动 车 驾 驶 证 申 请 表 到期换证样表 姓名 身份 证明 名称 住所 地址 联系 地址 联系 电话 受理岗签字签章 档案编号

王 X X 居民身份证 号码 号码

性别

出生日期

19XX年XX月XX日

国籍

中国

X X X X X X X X X X X X X X X X X X

申 请 人 信 息

江苏省苏州市沧浪区大石头巷7号(身份证上地址) 江苏省苏州市金阊区彩香新村13幢303室(邮寄地址) XXXXXXXX □初次申领 □增加准驾车型 申请的准驾车型代号 照片

邮政编码

215001 现 准 驾 车 型 代 号

属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的,还应填写下列事项: □军队驾驶证 □武警驾驶证 □香港驾驶证 □澳门驾驶证 □台湾驾驶证 □外国驾驶证 A

申领

□持军警驾驶证 □持境外驾驶证 □有效期满 □转入 □达到规定年龄

A所持驾驶证的证号

签注的准驾车型代号

申 请 □自愿降低准驾 业 换证 务 □身份信息变化 种 类 □证件损毁 补证

A初次领证日期 有效期截止日期 A 有效期 截止日期 有效 期限 2008年10月5日 6年 □户籍迁入 □来本地居住 原驾驶证档案编号 转入原因 注:原C证可换领B1、C1、C2证。换领B1证 的,须每年提交身体条件证明,逾期一年未提 现准驾车型 申请的准驾 B A2 交将予以注销;换领C1、C2证且年龄在60周岁 代 号 车型 代号 以下的,驾驶证有效期内无须提交身体条件证 明。 变化事项 变化后内容

□补证 □注销 注销

原因

申请 方式 . 委托 代理

□本人申请 □委托 代理人/监护人姓名 住 址 身份证明

□监护人申请 代理申请 号 码

本人签字: 王 X 2008年10月1日

X

机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形: 一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安 全驾驶疾病;

申 告 的 义 务 和 内 容

二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除; 三、提供虚假申请材料,以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证; 四、被吊销机动车驾驶证未满两年; 五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证; 六、驾驶许可依法被撤销未满三年; 七、机动车驾驶证被暂扣; 八、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。

上述内容本人已认真阅读,本人不具有所列的不准申请的情形。

申 请 人 签 字

王 X X

2008年10月1日

机动车驾驶证申请表(到期换证样表)

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